４ｍｍ以下の結石
基本的には、鎮痛剤などの薬剤を使い、自然排石を待つ保存療法が中心になりますが，あまりに発作が頻回に繰り返したり，腎盂腎炎といって高熱を発する腎の感染症の原因となり，早急な結石の除去が必要な場合はＥＳＷＬ（体外衝撃波による結石破砕術）等の治療が必要になる場合があります。

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民主党の輿石東幹事長は８日午前のテレビ東京の番組で、政治資金規正法違反罪で公判中の小沢一郎元代表について「これからもめったに出てこない卓越した政治家だ。小沢氏抜きの民主党もないし、民主党のあしたもない。国民の信頼回復は小沢氏抜きには図れない」と述べ、同党に欠かせない人材と指摘した。

また、尿管結石で入院した小沢氏から電話で「マスコミを中心に大騒ぎになっているようで、迷惑を掛けている。みんな心配するので入院した。今は痛みは引いている」と連絡があったことを紹介し、「（小沢氏は）元気だった」と語った。　

尿路結石とはとはどんな病気か

尿の通り道である腎杯(じんぱい)・腎盂(じんう)・尿管・膀胱・尿道をまとめて尿路といいます（図11）。この尿路にできた結石が、尿路結石です。

腎盂・腎杯で形成された結石が尿管に下降し、尿の通過障害を来した場合、疝痛(せんつう)発作といわれる七転八倒するほどの激しい痛みや血尿が起こりますが、これが尿路結石の典型的症状です。激しい腰背部痛・側腹部痛・下腹部痛のほかに、吐き気や嘔吐を伴うこともあります。しかし、結石が腎盂や腎杯にある場合には軽い鈍痛程度です。

尿路結石は30～60代の男性に多く（男女比約２・５対１）、上部尿路（腎杯・腎盂・尿管）にできるものと、下部尿路（膀胱・尿道）にできるものに分けられます。近年の調査では、約95％が上部尿路結石です。

約90％以上はカルシウムを含むカルシウム結石で、Ｘ線検査で白い影として写ります。代表的な結石は、シュウ酸カルシウムで、リン酸カルシウム、またはその複合結石が大多数を占め、そのほか尿酸結石、リン酸マグネシウムアンモニウム結石、シスチン結石などがあります。

尿路結石は近年増加傾向にあり、日本人が生涯のうちに結石に罹患する確率は約10％、つまり10人に１人は結石にかかると報告されています。

症状がある場合の約70％は自然排石し、30％は手術を必要とします。結石は８mm以下、とくに５mm以下は自然排石の可能性があり、全体では尿路結石の約60％は自然排石するといわれています。

原因は何か
尿路結石の成因は多岐にわたります（表20）。
(1)尿路の通過障害
尿路に何らかの通過障害がある場合には結石ができやすくなります。たとえば、(1)先天的に腎盂と尿管の移行部が狭い腎盂尿管移行部狭窄(じんうにょうかんいこうぶきょうさく)、(2)腎盂・尿管がん、(3)尿管結石により、その部位の尿管に狭窄(きょうさく)が生じた場合、(4)長期臥床(がしょう)による尿流停滞、(5)そのほか馬蹄鉄腎(ばていてつじん)、海綿腎(かいめんじん)、尿管瘤(にょうかんりゅう)、前立腺肥大症(ぜんりつせんひだいしょう)などがあげられます。

(2)尿路感染
尿路感染は、結石を形成させる要因のひとつです。尿素分解菌によって尿素が分解されるとアンモニアが生成され、尿がアルカリ化されてリン酸マグネシウムアンモニウム結石などの感染結石が形成されます。通常、結石形成抑制のために尿をアルカリ化しますが、アルカリ化しすぎても結石は形成されてしまいます。

(3)水分摂取
日常生活に関連して、とくに重要なものは水分摂取と食事です。
水を多く飲むことが、結石形成の予防になることはよく知られています。尿量を多くすることで、尿中にいろいろな物質が析出しないで溶けやすい状態になります。また、尿流が多くなることで、結石になる前の結晶の段階で流れるようにもなります。

水分摂取をする場合は、カルシウム、ナトリウム、シュウ酸が少なく、マグネシウムが多い水質が好まれます。糖質を含む清涼飲料水、甘味飲料水、コーヒー、紅茶、アルコールの過剰摂取は避けたほうがよく、一般家庭の水道水や麦茶、ほうじ茶がよいといわれています。尿量を２０００ml日以上にすることが推奨されています（心不全などの心疾患がある人などはその限りではない）。

(4)食事
食事に関しては、偏食・過食にならないようにして、バランスのとれた食事をすることが大切です。動物性蛋白と脂肪の摂取は、結石形成を促進する要因になります。これらは、尿中カルシウムを増加させ、クエン酸を低下させます。

結石の成分のなかで、シュウ酸は最も重要な物質のひとつです。シュウ酸を多く含む食品は、ホウレンソウ、チョコレート、ナッツ類、タケノコ、紅茶などで、これらを過度に摂取すると高シュウ酸尿症となります。これにカルシウムが結合して、シュウ酸カルシウム結石が形成されます。大部分はこのような外因性（外界からもたらされる）高シュウ酸尿症ですが、このほかに内因性（体内でつくられる）高シュウ酸尿症があり、その原因としてはビタミンＣの大量摂取がいわれています。

カルシウムは適度（６００～８００mg日）に摂取することが望ましいとされています。カルシウムを同時に摂取すると腸管内でカルシウムとシュウ酸が結合し、大きな物質になるためこの結合体の腸管からの吸収が抑えられ、便中に排出されます。そのため、カルシウム摂取が過少になると結石形成が促進されます。しかし、過度に摂取しても結石形成の促進につながります。

カルシウムは市販されている薬（サプリメント）ではなく、カルシウムを含んだ食品を適度に摂取することが肝要です。

高尿酸血症(こうにょうさんけつしょう)は痛風(つうふう)、痛風腎(つうふうじん)（尿酸が腎臓に沈着して機能低下するもの）の原因になるだけでなく、尿酸結石の原因になります。このため、プリン体を多く含む食事は、結石予防の観点からも望ましくありません。アルコール、とくにビールの過度の摂取は尿酸値を上昇させるだけでなく、結石形成を促進します。

(5)その他の病気と薬剤
血中カルシウム値が高値を示す病気として、原発性副甲状腺機能亢進症(げんぱつせいふくこうじょうせんきのうこうしんしょう)があります。これは副甲状腺腺腫(せんしゅ)からの副甲状腺ホルモンの分泌が盛んになり、血中カルシウム値が高値を示す病気です。再発性で多数の結石ができる場合は、血清カルシウム、リンのほかに副甲状腺ホルモンを測定することが必要です。

ステロイドホルモンは骨吸収を増加させ、骨形成を抑制することにより血中にカルシウムとリンを遊出し、結果的にカルシウムとリンは尿中に過剰に排泄され、結石が形成されます。ステロイドホルモンは骨以外にも腎臓、腸管、副甲状腺にも作用します。

クッシング症候群は、副腎腺腫からステロイドホルモンであるコルチゾールを過剰分泌する病気で、ステロイド薬の長期投与の患者さんと同様な病態を示します。治療として腺腫の摘出を行いますが、結石を合併する率は５～50％といわれ、結石の治療も必要になります。

そのほか、緑内障(りょくないしょう)の治療薬である炭酸脱水素酵素阻害薬（アセタゾラミド）は尿を強アルカリにし、尿中のカルシウム・リンが増加して結石ができやすくなります。このような患者さんでは、多量の水分摂取により眼圧上昇が懸念されるため、治療に難渋することがあります。

症状・検査・診断・治療
次項の腎臓・尿管・膀胱・尿道結石の項で詳述します。
全般的には、突然の腰背部・側腹部・下腹部の激痛、さらに鼠径部(そけいぶ)・外陰部への放散痛、血尿、吐き気・嘔吐（腹腔神経節が腎臓と胃の両方を支配しているため併発する）が現れた場合には、尿路結石を念頭において精密検査をする必要があります。

区別すべき重要な病気として、急性腹症(きゅうせいふくしょう)といわれる消化器疾患群があります。これらは、急性虫垂炎(ちゅうすいえん)・急性憩室炎(けいしつえん)・急性膵炎(すいえん)・急性胆嚢炎(たんのうえん)などによる急性腹膜炎(ふくまくえん)、胃十二指腸潰瘍穿孔(いじゅうにしちょうかいようせんこう)、子宮外妊娠などです。急性腹症は致命的になることがあり、また緊急手術を要することもあるため、外科・消化器内科・婦人科などの連携が必要です。

このような病気の腹部所見として筋性防御(きんせいぼうぎょ)（腹部を押すと硬く触れる）が著明ですが、尿路結石の場合にはそれほどでもなく、むしろ腎部（肋骨脊柱角(ろっこつせきちゅうかく)）の叩打痛(こうだつう)（叩いた時の痛み）が著明です。

尿路結石とはに気づいたらどうする
前述のような典型的な症状が生じた場合には、泌尿器科への受診をすすめます。

まず、妊娠の有無、アレルギーの有無などを確認して、疼痛管理を行います。それと同時に身体的所見、尿検査、血液検査、腹部超音波、腎尿管膀胱部単純Ｘ線検査（ＫＵＢ）を行います。ＣＴ検査（単純ＣＴでよい）を施行することもあります。

(執筆者：坂本　善郎)

尿路結石とは
尿路結石には、上部尿路結石（腎結石と尿管結石）と下部尿路結石（膀胱結石と尿道結石）があります。一般的に、突然の腰痛発作でびっくりして救急患者として病院を訪れることになるのは腎結石や尿管結石です。泌尿器科にとって最も頻度の高い救急疾患です。そこで、このページではこの疾患の治療を中心として説明いたします。

腎結石は尿中のカルシウムやアミノ酸成分等が時間をかけて固まり、結石となるものです。腎臓の中の腎杯という部位に存在する間はほとんど症状が出ません。これがいったん尿の流れにのって尿管に降りてきますと、尿管は狭いためうまく通り抜けられません。尿管が反応性に痙攀を起こし、尿管結石独特の疝痛発作（刺すような強い痛みで急速に出現し、治療などに反応するとすぐに消失するのが特徴）を起こします。この疾患が致死的になることはふつうあり得ませんが、患者さんには死ぬほど痛いのが尿管結石に伴う疼痛発作です。

尿管の内側の直径は４ｍｍぐらいですので、普通４ｍｍ以下の結石は非常に強い発作を起こしても、鎮痛剤で尿管の痙攀を抑えると、自然に尿の流れに沿って排出されます。しかし、１ｃｍ以上の比較的大きな結石は、まず自然に排石されることはありません。　また，結石によっては体外に排出されず，腎盂の中で大きくなる大型の腎結石もあり，血尿，腎部痛，水腎症，腎機能障害の原因となる場合があります．

ですから、尿管結石と診断されたら、その大きさに応じて次のように治療方針が決定されます。


尿管結石の治療方針


４ｍｍ以下の結石
基本的には、鎮痛剤などの薬剤を使い、自然排石を待つ保存療法が中心になりますが，あまりに発作が頻回に繰り返したり，腎盂腎炎といって高熱を発する腎の感染症の原因となり，早急な結石の除去が必要な場合はＥＳＷＬ（体外衝撃波による結石破砕術）等の治療が必要になる場合があります。

１０ｍｍ以上の結石
まず、自然に排出しませんので、ＥＳＷＬ（体外衝撃波による結石破砕術）等の手術が必要です。

５～９ｍｍの結石
サイズが上記の中間にあたる場合、４ｍｍ以下の結石と同様にまず保存療法で治療しますが、排石まで時間を要し、水腎症で腎機能が悪化したり、腎盂腎炎で発熱したり，疼痛発作の繰り返しで日常生活の質がが著しく損なわれる場合は、１０ｍｍ以上の結石と同じ治療を行います。


腎結石の治療方針

腎結石は尿管結石と異なり、血尿の検査や健康診断などのＸ線検査で発見され激しい症状はあまり出ませんが、小さなものはいずれ尿管に下降し尿管結石の疼痛発作を起こしたり、腎の中で非常に大きくなり腎機能を傷害する場合があります。その治療は尿管結石ほど急ぎませんが、そのサイズ、合併症の有無により治療方針が決定されますので，泌尿器科専門医の受診をお勧めします。

９ｍｍ以下の無痛性腎結石
自然排石する可能性があるので発作に備えつつ、経過観察することになります。

過去にも発作で苦労した人や仕事などの都合で発作を未然に防ぎたい人はＥＳＷＬ（体外衝撃波による結石破砕術）を受けるべきです。

１０ｍｍ以上の腎結石
自然排石の可能性は低く、尿路感染や水腎症の合併で腎機能が徐々に低下する場合が多いので折を見て手術が必要です。２ｃｍ以下の結石はＥＳＷＬ（体外衝撃波による結石破砕術）による治療が行われます。しかし、これより大きな結石は、使用する破砕装置の能力に左右されますが、大きくなるほど、経皮的腎結石摘出術などの内視鏡手術が必要になる可能性が高まります。

　

中京病院での体外衝撃波による結石破砕術

衝撃波による結石体外破砕とは

　

1980年に西ドイツのミュンヘン大学で考案された，切開手術の不要な尿路結石に対する治療法です．破砕装置は，衝撃波を発生しこれを反射鏡やレンズで一点に集めます．Ｘ線や超音波で患者さんの結石の位置を正確に割り出し，ここへ衝撃波の焦点がくるように調節します．この衝撃波を結石の大きさ，硬さに応じて３０００発～５０００発（１００発／分）発射すると結石が細片になり，尿流に乗って体外に排出されます．１回の治療に要する時間は約１時間が標準的です．当院では１９８８年から体外衝撃波による結石破砕術を行ってきましたが，２００１年１２月からは，より精密で安全性の高い治療をめざして破砕装置を新しい装置に更新しました．
体外破砕装置（シーメンス社製）
治療回数と入院期間



結石の大きさ，部位，個数などによっては１度の治療で効果不十分の場合があり，この場合数回の治療を要します。破砕治療後のＸ線や超音波の検査で結石が十分に破砕されたことが確認され，その後の自然排石がほぼ確信できるようになった時点で退院が決定されます。しかし，予定通りの破砕効果が得られない場合は，治療の回数がさらに増え，予定の入院期間が延長する可能性があります。大型の腎結石は別として尿管結石は、平均１．４回の治療が行われています。１回の治療で十分と判断される場合の入院日数は３日間です．


鎮痛，麻酔
治療には多少の痛みが伴いますが，痛み止めの坐薬を治療前に使用すれば大半の人は麻酔なしで治療を終えることが出来ます．痛みに敏感な方や，結石が大きかったり硬そうで衝撃波の強さを強くする場合には硬膜外麻酔という半身麻酔を行う場合があります．

破砕術後の経過

治療後は結石の排石，感染予防，止血などを目的として点滴をします。本治療では，結石を破砕するだけですので，小さなものは翌日にも結石が全部排出されますが、大きな結石では１～３ヶ月を必要とする場合があります。結石が３ヶ月たっても全部排出されない場合には再治療が必要なことがあります。
体外衝撃波による結石破砕術治療の待機期間と費用

中京病院泌尿器科で体外衝撃波による結石破砕術を受けるための入院待ちの期間は、時期にもよりますが、３日～２週間です。但し、医学的に緊急性のある場合はこの限りではありません。手術待ち時間の項も御参照下さい．　

治療にともなう費用はすべて健康保険が適応されます．尿管結石の破砕のため３日間入院し健康保険本人（２割負担）の場合，約６万円です．

体外衝撃波による結石破砕が無効な場合について

結石があまりに大きく，衝撃波では破砕困難な場合または衝撃波による腎機能障害が心配される場合は，腎に直接
，内視鏡を挿入して超音波などで結石を破砕して摘出する治療方法が行われます．

また，尿管に強く癒着し破砕しても排出されない結石に対しては，尿道から尿管鏡を挿入して治療する場合もあります．

社会保険中京病院泌尿器科では，年間３５０人ほど体外衝撃波による結石破砕術を含む尿路結石の手術が行われていますが，このうち内視鏡手術を要する方は，５～６％程度です．
　

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